<별표 3>

도시가스요금 경감요청 신청서(중앙난방 공동주택 관리실용)
신청인	공동 주택명
	주소 (가스사용장소)	(전화 )
경감대상 (세부내역별첨)		○ 기초생활수급자 등 기초생활수급자( 명), 장애인( 명), 국가유공자( 명), 5.18민주유공자( 명), 독립유공자( 명) ○ 차상위계층 자활사업참여자( 명), 본인부담경감대상자( 명), 차상위장애수당자( 명), 한부모가족지원가정( 명) 이상 ○○명 ○ 다자녀(3자녀 이상)가구( 명)
총 가구수		명	기초수급자 등 가구수	명
			차상위 계층 가구수	명
			다자녀 가구수	명
“사회적배려대상자에 대한 도시가스요금 경감지침”에 따라 가스요금 경감을 다음과 같이 신청합니다. - 위 경감대상자에게 관리비 중 난방비를 “사회적배려대상자에 대한 도시가스요금 경감지침” 별표 1-1의 경감금액을 경감토록 하겠습니다. - 위의 경감대상자에게 변동사항이 발생하는 경우에는 그 변동내용을 대성에너지에 통보하겠으며, 통지누락으로 부당하게 경감받은 경우 이를 반환하고, 정상요금과의 차액에 시중 은행의 일반자금 대출연체이자율에 부당하게 경감받은 기간을 고려하여 산정한 금액을 추가로 납부하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 신청인 ◯◯◯ 공동주택 관리사무소 소장 ◯◯◯ (서명 또는 날인) (대성에너지 사장) 귀하 첨부 : 1. 도시가스요금 경감요청 신청 개인정보 활용 동의서(중앙난방 공동주택) 2. 실거주 확인서(주민등록등본 등) 3. 입주자가 경감대상임을 입증하는 증명서 사본(독립유공자증, 국가유공자증, 5.18민주 유공자증, 장애인카드, 수급자증명서, 자활근로사업참여확인서, 차상위본인부담경감 대상자증명서, 장애수당증명서, 한부모가족증명서, 다자녀가구 확인서[주민등록등본]등) 각 1부

<별표 3-1>

공동주택 난방비 경감대상(기초수급자 등)
경감대상 (성 명)	주민등록번호	동/호수	전화번호	신청구분 ‘신청구분’에는 장애인 ◯급, 상이자 ◯급, 독립유공자 또는 수급자, 기초생활수급자 등 경감대상 기재	비고 (세대주명)	세대주와의 관계	변동 내역 변동내역에는 ‘기존’, ‘신규(전입 등)’, ‘제외’로 표시,
합계				◯◯세대

※ 변동내역란에 ‘신규’로 표시된 ‘경감대상’의 경우 별표 3의 첨부서류(증빙서류)를 제출하여야 한다.

※ 당월‘경감대상’만 기재. 단 전월에는 경감대상이었으나 당월 경감대상자에서 제외되는 자는 기재하되 ‘경감대상’부터 ‘세대주와의 관계’란 까지 줄을 긋고, 변동내역에 ‘제외’라고 표시

※ 합계는 당월 경감대상을 합산(당월 경감대상 ‘제외’자의 경우 합산하지 아니함)

<별표 3-2>

공동주택 난방비 경감대상(차상위계층)
경감대상 (성 명)	주민등록번호	동/호수	전화번호	신청구분 3) ‘신청구분’에는 자활사업참여자, 본인부담경감대상자, 차상위장애수당자,한부모가족지원가정 등 경감대상 기재	비고 (세대주명)	세대주와의 관계	변동 내역 4) 변동내역에는 ‘기존’, ‘신규(전입 등)’, ‘제외’로 표시,
합계				◯◯세대

※ 변동내역란에 ‘신규’로 표시된 ‘경감대상’의 경우 별표 3의 첨부서류(증빙서류)를 제출하여야 한다.

※ 당월‘경감대상’만 기재. 단 전월에는 경감대상이었으나 당월 경감대상자에서 제외되는 자는 기재하되 ‘경감대상’부터 ‘세대주와의 관계’란 까지 줄을 긋고, 변동내역에 ‘제외’라고 표시

※ 합계는 당월 경감대상을 합산(당월 경감대상 ‘제외’자의 경우 합산하지 아니함)

<별표 3-3>

공동주택 난방비 경감대상(다자녀가구)
경감대상 (성 명)	주민등록번호	동/호수	전화번호	신청구분 5) ‘신청구분’에는 다자녀가구 경감대상 기재	비고 (세대주명)	세대주와의 관계	변동 내역 6) 변동내역에는 ‘기존’, ‘신규(전입 등)’, ‘제외’로 표시,
합계				◯◯세대

※ 변동내역란에 ‘신규’로 표시된 ‘경감대상’의 경우 별표 3의 첨부서류(증빙서류)를 제출하여야 한다.

※ 당월‘경감대상’만 기재. 단 전월에는 경감대상이었으나 당월 경감대상자에서 제외되는 자는 기재하되 ‘경감대상’부터 ‘세대주와의 관계’란 까지 줄을 긋고, 변동내역에 ‘제외’라고 표시

※ 합계는 당월 경감대상을 합산(당월 경감대상 ‘제외’자의 경우 합산하지 아니함)

도시가스요금 경감요청 신청 개인정보 활용 동의서(중앙난방 공동주택)

대성에너지(주)는 산업통상자원부의 사회적배려자 경감지침에 의거 도시가스요금 경감을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 개인정보 보호법 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하께서는 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도시가스 요금경감 서비스 제공이 불가능합니다.

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 보유 및 이용기간	동의함
- 경감대상자 : 성명, 주민등록번호, 동/호수, 전화번호, 세대주명, 세대주와의 관계, 세대원 중 18세미만 자녀(다자녀가구)	도시가스 요금 경감	영구	▢
- 자격증 사본 : 독립유공자증, 국가유공자증, 5.18민주유공자증, 장애인카드, 수급자증명서, 자활근로사업참여확인서, 차상위증명서, 장애수당증명서, 한부모가족증명서	도시가스 경감대상 확인
- 주민등록등본	도시가스공급계약자와 경감대상자와 관계, 세대원중 18세 미만 자녀수, 실거주 확인

▶개인정보 처리 동의 [“필수”]

수집·이용하려는 고유식별정보의 항목	고유식별정보의 수집·처리 목적	고유식별정보 보유 및 이용기간	동의함
- 경감대상자 : 주민등록번호	경감대상자의 자격 변동 확인	영구	▢

▶고유식별정보 처리 동의 [“필수”]

▶민감정보 처리 동의 [“경감대상자가 장애인일 경우만 필수”]

수집·이용하려는 민감정보의 항목	민감정보의 수집·처리 목적	민감정보 보유 및 이용기간	동의함
- 경감대상자 : 장애종류, 장애등급	경감대상자의 자격 확인	영구	▢

▶개인정보(고유식별정보 및 민감정보 포함] 제3자 제공 및 처리 동의 [“필수”]

개인정보를 제공하는 자	개인정보를 제공받는 자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
000아파트 관리실 (중앙난방)	000도시가스	경감자격 종류,대상자 및 세대주의 성명,주민등록번호,주소,장애종류, 장애등급	경감대상자의 신청 및 자격변동확인	대상자격 조회 기간	▢
대성에너지(주)	구청,주민센터 (등 행정관청) 한국가스공사	경감자격 종류, 대상자 및 세대주의 성명,주민등록번호,주소,장애종류, 장애등급	경감대상자의 자격 변동(사망포함),세대원중 18세미만 자녀수 확인	대상자격 조회 기간	▢
한국가스공사	보건복지부 (기초생활보장과,장애인정책과,자립지원과 등) 국가보훈처 여성가족부 국민건강보험공단	경감자격 종류 대상자 및 세대주의 성명과 주민등록번호	경감대상자의 자격 변동 확인(사망 포함),세대원중 18세미만 자녀수 확인	대상자격 조회 기간	▢

본인은 개인정보 수집·이용·처리·제3자제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.    경감대상자(본인)            (서명/인)

본인은 개인정보 수집·이용·처리·제3자제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.    세대주(대리인)              (서명/인)

* 다자녀가구의 경우 세대주만 서명가능

본인은 개인정보 수집·이용·처리·제3자제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.    신청인(대리인)              (서명/인)

※개인정보 처리업무 위탁 고지 : 대성에너지(주)는 도시가스요금 경감요청 신청서 및 첨부서류 접수와 전산입력

등 정보주체의 편의를 위해 14개 (법인)고객센터에 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.